چگونه بیمه تکمیلی تامین اجتماعی بگیریم؟
مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی
بیمه‌های تکمیلی سعی می‌کنند با مراکز درمانی مختلف قرارداد ببندند و در صورت مراجعه، بیمه شده برای درمان درصد کمی به عنوان فرانشیز به مراکز طرف قرارداد بیمه پرداخت می‌کند. سؤال اصلی اینجاست که اگر بیمه شده به کلینیک و یا پزشکی که طرف قرارداد با بیمه‌ی تکمیلی نیست مراجعه کند، نحوه دریافت هزینه بیمه تکمیلی به چه صورت خواهد بود. در این مقاله ضمن شرایط و نحوه دریافت هزینه بیمه تکمیلی را مورد بحث و بررسی قرار می‌دهیم.
نحوه دریافت بیمه عمر و تشکیل سرمایه
به طور کلی پرداخت هزینه‌های درمان توسط بیمه‌های تکمیلی از دو روش انجام می‌شود. در روش اول بیمه شده به مراکز طرف قرارداد مراجعه کرده و با ارائه‌ی معرفی نامه و یا دفترچه بیمه درمانی که دارد، مرکز درمانی مورد نظر هزینه‌ای از او دریافت نمی‌کند. البته نکته‌ای که باید مد نظر داشته باشید این است که هر بیمه‌ای سقف تعهدات مشخصی دارد و در صورتی که هزینه‌های درمان بیمار از این سقف بیشتر شود، مقدار مازاد باید توسط خود بیمه شده پرداخت شود.
روش دوم زمانی است که فرد بیمار به مراکز درمانی که طرف قرار نیستند مراجعه می‌کند. در این حالت فرد بیمه شده باید هزینه‌های مربوط به درمان و … را شخصاً پرداخت کند و سپس با ارائه‌ی مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی هزینه‌های پرداخت شده را از بیمه بازپس بگیرد.
نحوه دریافت هزینه پاراکلینیکی از بیمه تکمیلی
یکی از سؤالات همیشگی بیمه گذاران این است که و چگونه می‌توانند این هزینه‌ها را از بیمه تکمیلی درمان دریافت کنند؟
برای دریافت هزینه‌های پاراکلینیکی بیمه گذار باید کپی جواب را به همراه دستور پزشک معالج مربوطه به اداره‌ی بیمه ارائه کند. یکی از نکاتی که حتماً باید در نظر داشته باشید ارائه‌ی کپی جواب است و نه اصل جواب! زیرا اداره‌ی بیمه مدارکی را که برای دریافت هزینه ارائه داده‌اید به شما عودت نخواهد داد و به همین منظور بهتر است در هنگام ارائه‌ی اسناد، به جای اصل جواب کپی آن را به اداره بیمه ارائه کنید.
مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه از بیمه تکمیلی
در صورتی که بیمه گذار برای دریافت هزینه‌هایی که در یک مرکز غیر از مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی درمان شده باشد، برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی باید مدارک زیر را به بیمه ارائه کند:
- اصل صورت حساب با مهر معتبر مرکز درمانی (کپی و صورت حساب بدون مهر قابل قبول نیست)
برای عمل جراحی باید زیر صورت حساب عمل مانند هزینه‌های داروها، هزینه مربوط به پزشک بیهوشی و … به صورت دقیق در صورت حساب ارائه شده ذکر شود.
- فاکتور داروها با مهر معتبر داروخانه
- اصل قبض پرداختی برای هزینه‌های پاراکلینیکی به همراه کپی جواب
- برای پرداخت هزینه‌های مربوط به مشاوره و روان پزشک باید یک گواهی توسط پزشک که مهر شده و تعداد جلسات در آن به صورت دقیق ذکر شده است به بیمه ارائه شود.
- برای پرداخت هزینه‌های مربوط به فیزیوتراپی و کار درمانی باید یک گواهی توسط پزشک که مهر شده و تعداد جلسات در آن به صورت دقیق ذکر شده است به بیمه ارائه شود.
- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه، باید کپی برابر اصل چک دریافتی ارائه شود.
روش خرید بیمه تکمیلی درمان
یکی از دلایلی که بسیاری از ما بیمه تکمیلی نداریم و در خرید آن تعلل می‌کنیم، نداشتن وقت کافی برای بررسی بیمه‌های مختلف و مراجعه برای خرید آن است. بیمه بازار مشکل را حل کرده و شما با چند کلیک ساده می‌توانید بهترین بیمه تکمیلی درمان را خریداری کنید. بیمه بازار امکان مقایسه‌ی خدمات و تعهدات بیمه‌های تکمیلی درمان را به سادگی برای شما فراهم کرده است و نیازی به مراجعه‌ی حضوری به دفاتر بیمه برای دریافت لیست تعهدات و خدمات وجود ندارد
پوشش‌های بیمه تکمیلی تامین اجتماعی کدامند؟
بیمه تامین اجتماعی یک‌سری پوشش‌های درمانی پایه دارد. به‌طور کلی دفترچه‌های تامین‌اجتماعی خدمات درمانی مختلفی مثل ویزیت و خرید دارد و انجام آزمایش و حتی هزینه‌های بستری و جراحی را پوشش می‌دهد. البته درصورتی که بیمه‌شده حتما به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه تامین‌اجتماعی مراجعه کند. هزینه‌های پرداخت‌شده توسط این دفترچه نیز طبق تعرفه‌ای که دولت تعیین کرده، محاسبه می‌شود.
سقف تعهدات و پرداخت‌ها برای بیمه تامین‌اجتماعی پایه محدود است و نهایتا تا 30 درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. درصدی که با توجه به هزینه‌های بالای خدمات درمانی چندان گرهی از کار بیمه‌شده باز نمی‌کند. اما در بیمه تکمیلی اجتماعی، این سقف تعهدات افزایش پیدا می‌کند. مثلا بستری‌های فوق‌تخصصی (درمان جراحی سرطان، تومورهای بدخیم، اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی، عروق محیطی، پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، کبد) تا سقف ۴۵ میلیون تومان توسط بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی پوشش داده می‌شود.
پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی سازمان تامین‌اجتماعی عبارتند از:
- بستری‌های عمومی تا سقف ۲میلیون و ۲۰۰هزار تومان
- هزینه‌های استفاده از آمبولانس داخل شهر ۳۰۰ هزار تومان و آموبلانس بین شهری ۶۰۰هزار تومان
- خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیص درمان سرپایی تا ۲ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان
- عمل‌های مجاز سرپایی ۱ میلیون تومان
- آزمایش پاتولوژی ۱ میلیون تومان
- عمل لیزیک چشم هر دو چشم ۶ میلیون، یک چشم ۳ میلیون تومان
- در بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و جراحی‌های سرطان، تأمین هزینه‌های شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و …علاوه بر ۴۵ میلیون تومان بستری بیمارستانی، تعهدات ۱۵میلیونی تومان هم اضافه می‌شود.
مواردی که تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند
- هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
- هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
- هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و وزارت بهداشت تعرفه‌ای برایشان مشخص نکرده است
- هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی قابل پرداخت می‌باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر رسیده و بر اساس مستندات و مدارک پاراکلینیکی، جنبه درمانی داشته باشد
حق بیمه برای بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چقدر است؟
حق‌بیمه بیمه‌نامه‌های تکمیلی تامین‌اجتماعی ماهیانه مبلغ ۹۱ هزار تومان است که به‌صورت مستقیم از حقوق و مستمری که از طرف تامین اجتماعی به افراد پرداخت می‌شود، کم می‌شود. البته براساس قرارداد جدید سازمان تامین‌اجتماعی و بیمه آتیه‌سازان حافظ، مبلغ ۴۵,۵۰۰ تومان از این 91هزار تومان برای بیمه تکمیلی مستمری‌بگیران و افراد تحت تکفل‌شان توسط خود سازمان تامین‌اجتماعی پرداخت می‌شود. مدت اعتبار و تعهدات بیمه‌نامه‌های تکمیلی تامین‌اجتماعی هم یکساله است.
شرایط ثبت‌نام برای بیمه تکیمیل تامین اجتماعی
فقط افراد بازنشسته و مستمری‌بگیران این سازمان را تحت پوشش قرار می‌گیرد. بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین‌اجتماعی همچنین می‌توانند افراد تحت تکفل خود (همسر، فرزندان و والدین) خود را هم بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی کنند. البته اعضای خانواده و افراد تحت تکفل بازنشستگان و مستمری‌بگیران حتما باید دفترچه درمان تامین‌اجتماعی داشته باشند.
برای بیمه‌کردن فرزندان دختر و پسر شرایط دیگری غیر از داشتن دفترچه بیمه وجود دارد. مثلا فرزندان دختر بیمه‌شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها اگر مجرد باشند یا از همسرشان جدا شده باشند یا همسرشان فوت شده باشد و درصورتیکه شاغل باشند می‌توانند از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کنند. فرزندان پسر هم اگر ازدواج نکرده باشند و مشغول به کار باشند امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند.
ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چگونه است؟
برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی، نیازی به مراجعه حضوری به کانون بازنشستگان نیست. درحال حاضر بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران می‌توانند از طریق سامانه کانون بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران به‌صورت آنلاین، برای بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی ثبت‌نام کنند. مهلت ثبت‌نام یا انصراف از بیمه تکمیلی تا تاریخ ۱۵ بهمن ۱۴۰۰ است. البته اگر در قرارداد قبلی خود بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی داشته‌اید و برای ان حق بیمه پرداخت می‌کردید، نیازی به ثبت نام مجدد نخواهید داشت
بیمه تکمیلی چیست؟ بیمه تکمیلی چگونه است؟
قبل از اینکه به سؤال چگونه خود را بیمه تکمیلی کنیم پاسخ دهیم، می‌خواهیم نگاهی به دلایل استفاده از بیمه تکمیلی و اهمیت آن داشته باشیم. بیمه تکمیلی همانطور که از نام آن پیداست، در آنجایی که خدمات بیمه پایه کافی و کامل نیست، با ارائه پوشش‌های گسترده‌تر، خدمات درمانی کامل‌تری را در اختیار شما و خانوادتان قرار می‌دهد.
بیمه تکمیلی علاوه بر گسترده‌تر بودن خدمات تحت پوشش نسبت به بیمه پایه، دارای سقف پرداخت خسارت بیشتری نیز هست. از طرفی خدمات ویژه‌ای در بیمه تکمیلی مانند طرح بیمه آسماری و ارائه بیمه کرونا وجود دارد که در بیمه پایه دیده نمی‌شود. پس در پاسخ بیمه تکمیلی چگونه است باید بگوییم که بیمه تکمیلی کامل کننده و رفع کننده نقاط ضعف بیمه پایه است.
چرا باید خود را بیمه تکمیلی کنیم؟
دلایل زیادی وجود دارد که باعث می‌شود به این فکر باشیم که چگونه خود را بیمه تکمیلی کنیم. در پاسخ به سوال چطور بیمه تکمیلی شویم باید بگوییم که بیمه تکمیلی نسبت به بیمه پایه سقف پرداختی بیشتر دارد. به این ترتیب در زمان ابتلا به بیماری‌ها یا نیاز به خدمات درمانی می‌توانید سهم بیشتری از هزینه‌ها را از طریق بیمه تکمیلی خود پرداخت کنید. این موضوع به اقتصاد خانواده کمک خواهد کرد. از طرفی بسیاری از خدمات درمانی تحت پوشش بیمه پایه نیست یا این پوشش‌ها بسیار ضعیف هستند. تا جایی که عملاً باری از روی دوش بیمه گذاران بر نمی‌دارند.
با تهیه بیمه تکمیلی می‌توانیم مطمئن شویم برای بسیاری از جراحی‌های عمومی، اختصاصی، هزینه‌های بستری، خدمات پاراکلینیکی، دندان پزشکی، فیزیوتراپی، چشم پزشکی، سمعک و عینک، آمبولانس داخل شهری و خارجی شهری و … تحت پوشش بیمه قرار خواهیم گرفت. بیمه تکمیلی به جزو مواردی که مربوط به زیبایی می‌شود مانند ایمپلنت دندان یا پوشش‌های بسیار کاربردی را ارائه می‌کند. در نهایت اگر با یک شرکت بیمه‌ای معتبر مانند بیمه آسماری استفاده کنید، می‌توانید از خدمات هزاران مرکز پزشکی بهره مند شوید و محدود به مراکز درمانی طرف قرار داد بیمه پایه همچون تأمین اجتماعی نباشید.
مزایای بیمه درمان تکمیلی نسبت به بیمه پایه
اگر به طور خلاصه بخواهیم بگوییم بیمه تکمیلی چگونه است و چه مزایایی نسبت به بیمه پایه دارد، باید به موارد زیر اشاره کنیم:
- پوشش گسترده‌تر خدمات درمانی در مقایسه با بیمه پایه
- سقف پوشش خسارات بالاتر
- همکاری با مراکز قرار داد بسیار بیشتر
- ارائه خدمات ویژه مانند بیمه کرونا و
چگونه بیمه تکمیلی شویم؟ برای گرفتن بیمه تکمیلی چه باید کرد؟
تا اینجا با اینکه بیمه تکمیلی چیست و چگونه از بیمه تکمیلی استفاده کنیم آشنا شدیم. حالا نوبت به سؤال اصلی می‌رسد. چگونه بیمه تکمیلی شویم؟ روش‌های مختلفی برای خرید بیمه تکمیلی وجود دارد و انواع مختلفی از بیمه تکمیلی در دسترس هستند که شما می‌توانید با توجه به نیاز خود و شرایط بیمه نامه، بهترین گزینه را برای پرسش چگونه خودم را بیمه تکمیلی کنم انتخاب کنید. سپس با ارائه مدارک به شرکت بیمه‌ای که انتخاب کرده‌اید و می‌توانید بیمه تکمیلی شوید. در ادامه بهتر و بیشتر این مراحل را توضیح خواهیم داد.
انواع بیمه تکمیلی، کدام بیمه تکمیلی بهتر است؟
به طور کلی بیمه تکمیلی به سه دسته بیمه انفرادی، بیمه گروهی و بیمه خانواده تقسیم می‌شود. بسیاری از شرکت‌های بیمه‌ای، هر سه گزینه را در لیست خدمات خود دارند.
معرفی انواع بیمه درمانی تکمیلی؛ بیمه انفرادی
بیمه تکمیلی انفرادی، تنها خود فرد را تحت پوشش قرار می هد. در اکثر شرکت‌های بیمه‌ای برای بیمه انفرادی باید ابتدا بیمه پایه داشته باشید. حق بیمه انفرادی معمولاً از انواع دیگر بیمه تکمیلی بیشتر است ولی پوشش مشابهی را در اکثر موارد در اختیار بیمه گذار قرار می‌دهد.
بررسی و معرفی بیمه تکمیلی خانواده
دسته دیگری از بیمه تکمیلی، بیمه تکمیلی خانواده است که در آن افراد یک خانواده تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند. بیمه تکمیلی خانواده در بیمه آسماری نیاز به بیمه پایه ندارد و در غالب دو طرح یکتا و برنا ارائه می‌شود. از ویژگی‌های مهم طرح بیمه خانواده آسماری ارائه خدمات بیمه کرونا در کنار بیمه تکمیلی خانواده است که آن را به یک طرح ایده آل تبدیل می‌کند. به پشتوانه کمک رسان ایران SOS، بیمه آسماری تنها شرکتی است که شرایط استفاده از خدمات درمانی کمک رسان ایران را در قالب بیمه تکمیلی خانواده فراهم کرده است.
بیمه تکمیلی گروهی یا شرکتی چیست؟
برای رسیدن به پاسخ چطور بیمه تکمیلی شویم باید درباره بیمه تکمیلی شرکتی هم بدانیم. بیمه درمان تکمیلی شرکتی مناسب شرکت‌هایی است که می‌خواهند در کنار بیمه پایه، از پوشش و سقف خدمات درمانی بیشتری بهره مند شوند. حق بیمه مناسب، امکان پرداخت اقساطی، ارائه خدمات به شرکت‌هایی با حداقل ۱۵ نفر (به جای ۵۰ نفر در سایر شرکت‌های بیمه‌ای) از ویژگی‌های بیمه تکمیلی گروهی آسماری است. اگر کارفرما یا صاحب کسب و کاری هستید می‌توانید و خود و کارگرانتان را تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی آسماری قرار دهید.
برای بیمه تکمیلی چه باید کرد؟ راهنمای انتخاب بهترین بیمه تکمیلی
بعد از این که با توجه به شرایط خود یکی از انواع بیمه تکمیلی را انتخاب کردید، نوبت به انتخاب بهترین شرکت ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی می‌رسد. شرکت‌های بیمه‌ای زیادی در ایران اقدام به ارائه این خدمات می‌کنند اما هیچ یک مزایای و ویژگی‌های منحصر به فرد بیمه تکمیلی آسماری را ندارند. اگر برای رسیدن به پاسخ پرسش چگونه بیمه تکمیلی شویم قصد تهیه بیمه تکمیلی خانواده را دارید، بیمه تکمیلی آسماری تنها بیمه‌ای است که نیاز به بیمه گر پایه ندارد و در کنار بیمه تکمیلی خانواده امکان استفاده از بیمه کرونا را نیز فراهم می‌کند.
از طرفی دیگر در بیمه شرکتی آسماری این امکان وجود دارد تا شرکت‌های کوچک، تازه تأسیس یا استارتاپ ها که تعداد نفرات آن‌ها حداقل به ۱۵ نفر می‌رسد نیز از خدمات بیمه تکمیلی بهره مند شوند. در حالی که شرکت‌های دیگر این محدودیت را برای حداقل ۵۰ نفر در نظر گرفته‌اند. به همه این موارد، دسترسی به خدمات بیش از ۳۰۰۰ مرکز درمانی طرف قرار داد با کمک رسان ایران SOS، امکان خرید اقساطی بیمه و خدمات منحصر به فرد دیگر را اضافه کنید تا متوجه شوید که چرا بیمه آسماری را بهترین بیمه تکمیلی ایران به شمار می‌آورند.
چطور بیمه تکمیلی شویم؟ مدارک مورد نیاز برای تهیه بیمه تکمیلی
برای تهیه هرکدام از انواع بیمه درمان تکمیلی خانواده و شرکتی مدارک متفاوتی مورد نیاز است. مدارک مورد نیاز بیمه درمان تکمیلی خانواده شامل موارد زیر می‌شود:
- تکمیل فرم پیشنهاد بیمه‌درمان تکمیلی آسماری
- کپی تمامی صفحات شناسنامه سرپرست خانواده
- کپی‌کارت ملی اعضای خانواده
- ارائه‌گواهی اشتغال به کار فرزندان مجرد بالای ۲۵ سال که مایل به تهیه این بیمه‌نامه به همراه خانواده خود نیستند.
در بیمه تکمیلی شرکتی، ارائه مدراک کمی متفاوت بود خواهد بود که معمولاً فرآیند آن توسط واحد حسابداری شرکت انجام می‌گیرد. با مراجعه به صفحه بیمه درمان تکمیلی شرکتی آسماری می‌توانید اطلاعات بیشتری در این مورد به دست آورید.
شرایط و دوره انتظار بیمه تکمیلی چیست؟ برای بیمه تکمیلی چه باید کرد؟
برای بیمه تکمیلی چه باید کرد؟ شرایط استفاده از آن چگونه است؟ استفاده از بیمه تکمیلی نیازمند رعایت شرایط خاصی است برای مثال ممکن است محدودیت سنی برای استفاده از خدمات بیمه‌ای در نظر گرفته شود یا افراد بعد از سن مشخصی مبلغ بیشتری را نسبت به افراد عادی پرداخت کنند. از طرفی بیمه تکمیلی دارای دوره انتظار است. برای مثال دوره انتظار بیمه زایمان که یکی از پوشش‌های بیمه تکمیلی است ۹ ماه در نظر گرفته شده است. در بیمه تکمیلی خانواده برای استفاده از خدمات بستری، جراحی و دندانپزشکی نیز باید ۳ ماه دوره انتظار را پشت سر گذاشته باشید. در مقاله به طور کامل در این مورد صحبت کرده‌ایم.
مرجع مقاله: